Modèle:TableauAout1870
De GrandTerrier
| NOMS ET PRÉNOMS des ascendants et des frères ou sœurs du réclamant | AGE | SEXE | PROFES- SION | CÉLIBATAIRE MARIÉ ou VEUF |
| Laurent Jean Marie | 21 ans | masculin | cultivateur | célibataire |
| INFIRMITÉS ou autres causes qui les empêchent de travailler | Contribution Foncière | personnelle et mobilière | Portes et Fenêtres | |
| " | 100 f 55 centimes | 1 f 80 | 7f 02 |